Pflegebedürftigkeit

Seit Einführung der Pflegeversicherung im Sozialgesetzbuch XI im Jahre 1994 ist Pflegebedürftigkeit auch ein gesetzlicher Begriff. Pflegebedürftige Menschen haben Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung. Voraussetzung für den Leistungsbezug ist die Feststellung, dass jemand pflegebedürftig ist und in welchem Umfang dies der Fall ist.

Wann ist jemand pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung?

Im Sinne der Pflegeversicherung pflegebedürftig sind "Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen." (§ 14 Abs. 1 SGB XI)

Krankheiten oder Behinderungen, die Pflegebedürftigkeit nach sich ziehen sind:

• Funktionsstörungen, Lähmungen oder Verluste am Stütz- und Bewegungsapparat
• Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane
• Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen
• Psychosen, Neurosen, geistige Behinderungen

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens sind Tätigkeiten im Rahmen von Körperpflege, Ernährung, Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Im Einzelnen sind folgende Verrichtungen relevant:

• bei der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Zähne putzen und Mundhygiene, Kämmen, Rasieren, Hilfe bei der Darm- und

Blasenentleerung

• bei der Ernährung: die mundgerechte Zubereitung und Aufnahme von Essen und Trinken
• bei der Mobilität: Aufstehen und zu Bett gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppen steigen, Verlassen und

Wiederaufsuchen der Wohnung

• im Haushalt: Einkaufen, Kochen, Spülen, Wohnung putzen, Wäsche waschen, Heizen.

Die Hilfe kann in der Unterstützung oder in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der jeweiligen Tätigkeit bestehen, aber auch in der Beaufsichtigung und Anleitung zu dieser Tätigkeit, verbunden mit dem Ziel einer selbständigen Betätigung des Pflegebedürftigen. Anleitung und Beaufsichtigung ist meist für die Unterstützung psychisch oder demenziell erkrankter Menschen erforderlich, da dieser Kreis von Patienten meist körperlich durchaus in der Lage ist, oben genannte Tätigkeiten selbst auszuführen.

Welche Schweregrade an Pflegebedürftigkeit werden unterschieden?

Die Pflegeversicherung differenziert nach drei Schweregraden von Pflegebedürftigkeit, unterteilt nach Pflegestufen:

• Erheblich Pflegebedürftige (Pflegestufe I):
  Pflegestufe I liegt vor, wenn Menschen bei der Körperpflege, Ernährung oder Bewegung für mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren dieser Bereiche (z.B. Duschen, An- und Ausziehen, Verlassen der Wohnung) mindestens einmal täglich, in der Regel morgens und abends, Hilfe benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe für die Führung des Haushalts notwendig ist. Um Pflegestufe I zu erhalten, muss ein Bedarf an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung von mindestens 90 Minuten vorliegen. Die Hälfte davon muss auf die Grundpflege entfallen. Gemeint sind damit Hilfen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität.
• Schwerpflegebedürftige (Pflegestufe II)
  Pflegestufe II liegt vor, wenn Menschen bei der Körperpflege, Ernährung oder Bewegung mindestens drei Mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe benötigen (z.B. Duschen, An- und Ausziehen, Zu-Bett-Gehen, Vor- und Zubereitung der Mahlzeiten) und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe für die Führung des Haushalts notwendig ist. Um Pflegestufe II zu erhalten, muss ein Bedarf an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung im Umfang von mindestens drei Stunden vorliegen. Von diesen drei Stunden müssen mindestens zwei für die Grundpflege aufgewandt werden. Gemeint sind damit Hilfen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität.
• Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III)
  Pflegestufe III liegt vor, wenn Menschen bei der Körperpflege, Ernährung oder Bewegung täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe benötigen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe für die Führung des Haushalts notwendig ist. Hilfe rund um die Uhr ist z.B. erforderlich, wenn der Pflegebedürftige sich im Umgang mit Strom, Wasser, Haushaltsgeräten oder durch nächtliches Weglaufen selbst gefährdet. Um Pflegestufe III zu erhalten, muss ein Bedarf an Pflege und hauswirtschaftlicher Versorgung von mindestens fünf Stunden vorliegen. Von diesen fünf Stunden müssen mindestens vier auf die Grundpflege aufgewandt werden. Gemeint sind damit Hilfen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität.

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, muss jemand mindestens in Pflegestufe I eingestuft sein.

Wie erfolgt die Einstufung?

Für die Beantragung von Leistungen aus der Pflegeversicherung müssen Sie einen Antrag an die Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse ist der jeweiligen Krankenkasse organisatorisch angegliedert. Daher genügt ein Anruf an die Krankenkasse, um das entsprechende Formular zu erhalten. Nach Eingang des Antrags entsendet die Pflegekasse einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der Sie zuhause, bzw. im Krankenhaus, in der Reha-Klinik oder im Pflegeheim  aufsucht und Sie untersucht. Bei seiner Untersuchung stellt der Gutachter den Grad der Einschränkung in Bezug auf die oben genannten Alltagsverrichtungen fest und gibt eine Einschätzung über Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit ab. Er untersucht auch, ob Pflegebedürftigkeit mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, etwa bei einer demenziellen oder psychischen Erkrankung, gegeben ist. Der Gutachter muss zudem prüfen, inwieweit Maßnahmen zur Rehabilitation möglich sind sowie ob und ggf. welche technischen und Pflegehilfsmittel zur Verbesserung des Gesundheitszustandes zum Einsatz gebracht werden können. Er arbeitet dabei eng mit den behandelnden Ärzte, insbesondere dem Hausarzt, zusammen, da sie wichtige Informationen über Vorerkrankungen geben sowie den Hilfebedarf einschätzen können. Auf der Grundlage dieser Daten empfiehlt der Gutachter der Pflegekasse die Einstufung in eine Pflegestufe. Falls man sich falsch eingestuft fühlt, kann man Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse erheben.

Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf

Pflegebedürftige mit demenziell bedingten Fähigkeitsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen weisen häufig nicht so sehr einen Bedarf an körperlicher Pflege, sondern einen erhöhten Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung, Anleitung und Betreuung auf. Pflegebedürftige die noch zu Hause wohnen und die hierfür sogenannte „niederschwellige Angebote“ wie die Betreuung (keine Pflege) durch in der Regel ehrenamtliche Helferinnen und Helfer in Anspruch nehmen, können sich einen Teil der Kosten aus der Pflegeversicherung erstatten lassen. Je nach Umfang des Betreuungsbedarfs können dies 100 Euro (Grundbetrag) oder 200 Euro (erhöhter Betrag) sein. Welchen Betrag der Pflegebedürftige im Einzelfall erhält, entscheidet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in seinem Gutachten. Diese Leistung erhalten auch Pflegebedürftige, deren Hilfebedarf unterhalb der Pflegestufe I liegt. Die Feststellung, ob ein demenziell erkrankter, geistig behinderter oder psychisch kranker Mensch in seiner Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist, trifft der MDK. Dabei werden folgende Prüfkriterien herangezogen:

• Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereichs (Weglauftendenz)
• Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situationen
• Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
• Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
• Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
• Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
• Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
• Störung des Tag- und Nacht-Rhythmus
• Störung der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen führen
• Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
• Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
• Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
• Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des MDK wenigsten in zwei Bereichen, davon mindestens einmal aus den ersten neun Prüfkriterien, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.